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Demande d'adhésion au registre des personnes vulnérables
Identification de la personne vulnérable
Identification du lieu de la personne vulnérable
Hébergement temporaire
Identification des limitations
| Limitations | Léger | Moyen | Lourd | Spécifiez |
|---|---|---|---|---|
| Alzheimer ou démence |
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| Auditive |
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| Intellectuelle i.e. autisme |
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| Mobilité |
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| Physique |
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| Trouble de santé mentale |
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| Visuelle |
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Aide technique ou autre moyen pour vous permettre d'accomplir des activités quotidiennes ?
Coordonnées des personnes à joindre en cas de sinistre (Facultatif)
La Municipalité se dégage de toute responsabilité si elle est dans l'impossibilité de vous rejoindre ou de rejoindre vos
personnes contact aux coordonnées indiquées.
Désignation d'un(e) représentant(e) de la personne inscrite
J'autorise la personne ci-après nommée à communiquer à la Municipalité les informations contenues dans ce formulaire d'inscription, dans le but de constituer une liste de personnes vulnérables nécessitant des mesures d'aide particulières en situation de mesures d'urgence. Cette autorisation pourra être révoquée en tout temps par le signataire.
Alertes Municipales
Vous n'êtes pas inscrit à notre service d'alertes aux citoyens!
Vous pouvez dès maintenant vous inscrire à notre service afin de recevoir les avis importants vous concernant selon les moyens de communication de votre choix. Il suffit de réviser vos informations personnelles et indiquer vos préférences de communication.
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Autorisation d'accès et de partage d'informations
J'autorise la Municipalité à transmettre l'information à :
- L'inscription au registre nominatif n'est soumise à aucune obligation de ma part ni de mon entourage ;
- Les informations recueillies pourraient être transmises au Service de sécurité dans le cas où un plan d'alerte et d'urgence serait déclenché sur le territoire de la Municipalité ;
- Ces renseignements ont pour seule vocation d'aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité ;
- Je renonce à tout droit ou action de réclamation contre la Municipalité, ses employés, ses préposés ou tout autre service d'intervention d'urgence pour des dommages que je pourrais subir, découlant de la présente autorisation.
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ
Les renseignements contenus dans ce formulaire seront traités confidentiellement conformément aux dispositions de la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
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